Étape 1 sur 5 - Lieu du sinistre 20% Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.LIEU DU DÉGÂT DES EAUXDate du dégât des eaux(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Adresse complète du lieu du sinistre(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Il s'agit d'un(Nécessaire) d’une maison particulière d’un immeuble en copropriété d’un immeuble locatif L’immeuble a-t-il été construit depuis moins de 10 ans :(Nécessaire) Oui Non Nom du syndic ou du gérant(Nécessaire)Adresse du syndic ou du gérant(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.LES PARTIES CONCERNÉES PAR LE DÉGÂT DES EAUX Les 2 personnes ou entités concernées par le dégât des eaux seront appelées "Partie A" et "Partie B".Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.PARTIE APrénom (partie A)(Nécessaire)Nom (partie A)(Nécessaire)Adresse (partie A)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone (partie A)(Nécessaire)E-mail (partie A)(Nécessaire) Assureur (partie A)(Nécessaire)Numéro de contrat assureur (partie A)(Nécessaire)Numéro de sinistre assureur (partie A)Téléphone assureur (partie A)(Nécessaire)Adresse assureur (partie A)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal S'agit-il d'un local à usage d'habitation ? (partie A)(Nécessaire) Oui Non S'agit-il d'une location meublée ou saisonnière ? (partie A)(Nécessaire) Oui Non La résiliation du bail a-t-elle été demandée ? (partie A)(Nécessaire) Oui Non Vous êtes (partie A)(Nécessaire) Locataire ou occupant non propriétaire Propriétaire/Copropriétaire occupant Propriétaire/Copropriétaire non occupant Syndic Gérant de l'immeuble Nom du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie A)(Nécessaire)Adresse du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie A)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Avez-vous subi des dommages ? (partie A)(Nécessaire) Oui Non Lesquels ?(Nécessaire)Signature (partie A)(Nécessaire) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.PARTIE BPrénom (partie B)(Nécessaire)Nom (partie B)(Nécessaire)Adresse (partie B)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone (partie B)(Nécessaire)E-mail (partie B)(Nécessaire) Assureur (partie B)(Nécessaire)Numéro de contrat assureur (partie B)(Nécessaire)Numéro de sinistre assureur (partie B)Téléphone assureur (partie B)(Nécessaire)Adresse assureur (partie B)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal S'agit-il d'un local à usage d'habitation ? (partie B)(Nécessaire) Oui Non S'agit-il d'une location meublée ou saisonnière ? (partie B)(Nécessaire) Oui Non La résiliation du bail a-t-elle été demandée ? (partie B)(Nécessaire) Oui Non Vous êtes (partie B)(Nécessaire) Locataire ou occupant non propriétaire Propriétaire/Copropriétaire occupant Propriétaire/Copropriétaire non occupant Syndic Gérant de l'immeuble Nom du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie B)(Nécessaire)Adresse du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie B)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Avez-vous subi des dommages ? (partie B)(Nécessaire) Oui Non Lesquels ?(Nécessaire)Signature (partie B)(Nécessaire) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.CAUSE DU DÉGÂT DES EAUXUne recherche de fuite a été effectuée par un artisan ou une entreprise(Nécessaire) Oui Non Par qui ?(Nécessaire)La cause est identifiée :(Nécessaire) Oui Non La cause est réparée :(Nécessaire) Oui Non L’origine du dégât des eaux est située chez :(Nécessaire) A B ailleurs Veuillez préciser l'origine du dégât des eaux(Nécessaire)Il s'agit de(Nécessaire) Fuite sur canalisation commune Fuite sur canalisation privative Fuite ou débordement d’appareils à effet d’eau (évier, lavabo, machine à laver, chaudière, cumulus, etc.) Fuite ou débordement de chéneaux ou de gouttières Infiltrations par toiture Infiltrations par terrasse Infiltrations par façade Infiltrations par fenêtre ou porte fenêtre Infiltrations par joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) Gel Autre cause Fuite sur canalisation, veuillez préciser (1)(Nécessaire) Alimentation Évacuation Fuite sur canalisation, veuillez préciser (2)(Nécessaire) accessible non accessible Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur vous paraît-il être à l’origine du sinistre :(Nécessaire) Oui Non Préciser pourquoi(Nécessaire)Nom de l'entrepreneur, l'installateur ou du vendeur(Nécessaire)Adresse de l'entrepreneur, l'installateur ou du vendeur(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Je désire que les données entrées dans ce formulaire soient... supprimées immédiatement après la création du PDF de constat. supprimées dans 72 h pour que je puisse modifier mon constat pendant ce laps de temps. RGPD(Nécessaire) Je comprends qu'à ma demande mes données seront conservées 72 h sur un serveur situé en France puis seront supprimées passé ce délai.Quelles sont les initiales de Dégât Des Eaux ?(Nécessaire)
