Reconnaissance de dette – formulaire de création

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Étape 1 sur 5 - Lieu du sinistre

20%

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LIEU DU DÉGÂT DES EAUX

Date du dégât des eaux(Nécessaire)

JJ slash MM slash AAAA

Adresse complète du lieu du sinistre(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Il s'agit d'un(Nécessaire)

d’une maison particulière

d’un immeuble en copropriété

d’un immeuble locatif

L’immeuble a-t-il été construit depuis moins de 10 ans :(Nécessaire)

Oui

Non

Nom du syndic ou du gérant(Nécessaire)

Adresse du syndic ou du gérant(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

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LES PARTIES CONCERNÉES PAR LE DÉGÂT DES EAUX

Les 2 personnes ou entités concernées par le dégât des eaux seront appelées "Partie A" et "Partie B".

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PARTIE A

Prénom (partie A)(Nécessaire)

Nom (partie A)(Nécessaire)

Adresse (partie A)(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone (partie A)(Nécessaire)

E-mail (partie A)(Nécessaire)

Assureur (partie A)(Nécessaire)

Numéro de contrat assureur (partie A)(Nécessaire)

Numéro de sinistre assureur (partie A)

Téléphone assureur (partie A)(Nécessaire)

Adresse assureur (partie A)(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

S'agit-il d'un local à usage d'habitation ? (partie A)(Nécessaire)

Oui

Non

S'agit-il d'une location meublée ou saisonnière ? (partie A)(Nécessaire)

Oui

Non

La résiliation du bail a-t-elle été demandée ? (partie A)(Nécessaire)

Oui

Non

Vous êtes (partie A)(Nécessaire)

Locataire ou occupant non propriétaire

Propriétaire/Copropriétaire occupant

Propriétaire/Copropriétaire non occupant

Syndic

Gérant de l'immeuble

Nom du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie A)(Nécessaire)

Adresse du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie A)(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Avez-vous subi des dommages ? (partie A)(Nécessaire)

Oui

Non

Lesquels ?(Nécessaire)

Signature (partie A)(Nécessaire)

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PARTIE B

Prénom (partie B)(Nécessaire)

Nom (partie B)(Nécessaire)

Adresse (partie B)(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone (partie B)(Nécessaire)

E-mail (partie B)(Nécessaire)

Assureur (partie B)(Nécessaire)

Numéro de contrat assureur (partie B)(Nécessaire)

Numéro de sinistre assureur (partie B)

Téléphone assureur (partie B)(Nécessaire)

Adresse assureur (partie B)(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

S'agit-il d'un local à usage d'habitation ? (partie B)(Nécessaire)

Oui

Non

S'agit-il d'une location meublée ou saisonnière ? (partie B)(Nécessaire)

Oui

Non

La résiliation du bail a-t-elle été demandée ? (partie B)(Nécessaire)

Oui

Non

Vous êtes (partie B)(Nécessaire)

Locataire ou occupant non propriétaire

Propriétaire/Copropriétaire occupant

Propriétaire/Copropriétaire non occupant

Syndic

Gérant de l'immeuble

Nom du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie B)(Nécessaire)

Adresse du propriétaire ou du gérant de votre logement (partie B)(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Avez-vous subi des dommages ? (partie B)(Nécessaire)

Oui

Non

Lesquels ?(Nécessaire)

Signature (partie B)(Nécessaire)

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CAUSE DU DÉGÂT DES EAUX

Une recherche de fuite a été effectuée par un artisan ou une entreprise(Nécessaire)

Oui

Non

Par qui ?(Nécessaire)

La cause est identifiée :(Nécessaire)

Oui

Non

La cause est réparée :(Nécessaire)

Oui

Non

L’origine du dégât des eaux est située chez :(Nécessaire)

ailleurs

Veuillez préciser l'origine du dégât des eaux(Nécessaire)

Il s'agit de(Nécessaire)

Fuite sur canalisation commune

Fuite sur canalisation privative

Fuite ou débordement d’appareils à effet d’eau (évier, lavabo, machine à laver, chaudière, cumulus, etc.)

Fuite ou débordement de chéneaux ou de gouttières

Infiltrations par toiture

Infiltrations par terrasse

Infiltrations par façade

Infiltrations par fenêtre ou porte fenêtre

Infiltrations par joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage)

Gel

Autre cause

Fuite sur canalisation, veuillez préciser (1)(Nécessaire)

Alimentation

Évacuation

Fuite sur canalisation, veuillez préciser (2)(Nécessaire)

accessible

non accessible

Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur vous paraît-il être à l’origine du sinistre :(Nécessaire)

Oui

Non

Préciser pourquoi(Nécessaire)

Nom de l'entrepreneur, l'installateur ou du vendeur(Nécessaire)

Adresse de l'entrepreneur, l'installateur ou du vendeur(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Je désire que les données entrées dans ce formulaire soient...

supprimées immédiatement après la création du PDF de constat.

supprimées dans 72 h pour que je puisse modifier mon constat pendant ce laps de temps.

RGPD(Nécessaire)

Je comprends qu'à ma demande mes données seront conservées 72 h sur un serveur situé en France puis seront supprimées passé ce délai.

Quelles sont les initiales de Dégât Des Eaux ?(Nécessaire)